<!DOCTYPE html>
<%@page import="java.util.ArrayList"%>
<%@page import="mwa.cs.model.Reader"%>
<%@ page contentType="text/html;charset=UTF-8"%>
<%@taglib prefix="c" uri="http://java.sun.com/jsp/jstl/core"%>
<%@taglib uri="http://java.sun.com/jsp/jstl/fmt" prefix="fmt"%>
<%@ include file="../admin/authority.jsp" %>
<html>
<head>
<%@include file="headScriptRQ.jsp"%>
<script type="text/javascript"
	src="${pageContext.request.contextPath}/assets/js/rq/cs63000script.js"></script>
<script type="text/javascript"
	src="${pageContext.request.contextPath}/assets/js/share/componentAPI.js"></script>
</head>
<body>
	<input type="hidden" id="url_address" name="url_address" value="">
	<input type="hidden" id="agent_browser" name="agent_browser" value="">
	<input type="hidden" name="userId" id="userId" value ="${user_id}">
	<input type="hidden" name="siteId" id="siteId" value ="${site_id}">
	<div class="wrapper">
		<!-- BEGIN Top-Bar -->
		<%@ include file="../fragments/header.jsp"%>
		<!-- END Top-Bar -->

		<div id="detail-area" class="clearfix">
			<!-- BEGIN SIDEMENU -->
			<div class="hidden-xs hidden-sm page-sidebar" id="side-menu-bar">
				<ul class="page-sidebar-menu">					

					<!-- <div id="displaymenu"></div>  -->
					<%@ include file="../admin/menu.jsp" %>

				</ul>
			</div>
			<!-- End SIDEMENU-->


			<!-- BEGIN RIGHT DETAIL-->
			<div class="col-sm-12 col-xs-12" id="right-side">
				<div id="navigator-bar">
					<i class="fa fa-home"></i> หน้าหลัก <i
						class="fa fa-angle-right ml-5 mr-5"></i> บันทึกคำร้องอื่นๆ
				</div>
				<!--End navigator-bar-->
				<div>
					<div id="page-header" class="clearfix">
						<div>บันทึกคำร้องอื่นๆ</div>
					</div>
					<div id="success_message" class="alert alert-success hide">
						<span class="fa-stack fa-lg"> <i
							class="fa fa-circle fa-stack-2x"></i> <i
							class="fa fa-check fa-stack-1x fa-inverse"></i>
						</span> บันทึกข้อมูลเรียบร้อยแล้ว
					</div>
					<div id="error_message1" class="alert alert-danger hide">
						<span class="fa-stack fa-lg"> <i
							class="fa fa-circle fa-stack-2x"></i> <i
							class="fa fa-times fa-stack-1x fa-inverse"></i>
						</span> กรอกข้อมูลผู้ยื่นคำร้องไม่สมบูรณ์
						กรุณาใส่ข้อมูลในช่องที่มีเครื่องหมาย '*' ให้ครบถ้วน
					</div>
					<div id="error_message2" class="alert alert-danger hide">
						<span class="fa-stack fa-lg"> <i
							class="fa fa-circle fa-stack-2x"></i> <i
							class="fa fa-times fa-stack-1x fa-inverse"></i>
						</span> เกิดข้อผิดพลาดในการบันทึกข้อมูล กรุณาติดต่อผู้ดูแลระบบ
					</div>
<div id="error_message3" class="alert alert-danger hide">
						<span class="fa-stack fa-lg"> <i
							class="fa fa-circle fa-stack-2x"></i> <i
							class="fa fa-times fa-stack-1x fa-inverse"></i>
						</span> ไม่พบข้อมูลที่ท่านค้นหา
					</div>
					<div id="error_message4" class="alert alert-danger hide">
						<span class="fa-stack fa-lg"> <i
							class="fa fa-circle fa-stack-2x"></i> <i
							class="fa fa-times fa-stack-1x fa-inverse"></i>
						</span> รหัสรับเงินซ้ำ กรุณาเลือกรหัสรับเงินใหม่
					</div>
					<!-- End form-nav-->


					<div class="form-detail clearfix" style="margin-bottom: -50px; padding: 0px 15px;">
						<form class="form-inline" role="form">
							<div style="text-align: right">
								<div class="form-group clearfix">
									<label for="inputRequestNumber">เลขที่คำร้อง : </label> <input
										type="text" class="form-control" id="inputRequestNumber"
										placeholder="เลขที่คำร้อง" />


									<button type="button" class="btn btn-primary" onclick="getRequest()">
										<i class="fa fa-search"></i> ค้นหา
									</button>

								</div>

							</div>
						</form>
					</div>
					<div class="form-detail clearfix">

						<form action="CS63000Srvl" class="form-horizontal" role="form" method="POST">
						<input type="hidden" id="url_address" name="url_address" value="">
						<input type="hidden" id="agent_browser" name="agent_browser" value="">
							<div id="form-1" class="form-step">
								<fieldset>
									<h4>ข้อมูลผู้ยื่นคำร้อง</h4>
									<hr />

									<div class="form-group">
										<label for="inputName" class="col-sm-3 control-label">ชื่อ-นามสกุล<span
											class="comment">*</span></label>
										<div class="col-sm-4">
											<input type="text" class="form-control" id="inputName"
												name="name" placeholder="ชื่อ-นามสกุล ผู้ยื่นคำร้อง" />
										</div>
									</div>
									<div class="form-group">
										<label for="inputContactHomeNumber"
											class="col-sm-3 control-label">สถานที่ติดต่อ</label>
										<div class="col-sm-9 row">
											<div class="col-sm-6 mt-5">
												<label for="inputContactHomeNumber">บ้านเลขที่ <span
													class="comment">*</span></label> <input type="text"
													class="form-control" id="inputContactHomeNumber"
													name="contact_home_number" placeholder="บ้านเลขที่" />
											</div>
											<div class="col-sm-12 mt-5">
												<label for="inputContactAddress">หมู่บ้าน/ซอย/ถนน </label> <input
													type="text" class="form-control" id="inputContactAddress"
													name="contact_address" placeholder="หมู่บ้าน/ซอย/ถนน " />
											</div>
											<div class="col-sm-6 mt-5">
												<label for="inputContactCityCode">ตำบล<span
													class="comment"> *</span></label> <select class="form-control"
													id="inputContactCityCode" name="contact_city_code">
													<option>-- เลือกตำบล --</option>
												</select>
											</div>
											<div class="col-sm-6 mt-5">
												<label for="inputContactDistrictCode">อำเภอ<span
													class="comment"> *</span></label> <select class="form-control"
													id="inputContactDistrictCode" name="contact_district_code">
													<option>-- เลือกอำเภอ --</option>
												</select>
											</div>
											<div class="col-sm-6 mt-5">
												<label for="inputContactProvinceCode">จังหวัด<span
													class="comment"> *</span></label> <select class="form-control"
													id="inputContactProvinceCode" name="contact_province_code">
													<option>-- เลือกจังหวัด --</option>
												</select>
											</div>
											<div class="col-sm-6 mt-5">
												<label for="inputContactPostCode">รหัสไปรษณีย์<span
													class="comment"> *</span></label> <input type="text"
													class="form-control" id="inputContactPostCode"
													name="contact_post_code" data-container="body"
													data-toggle="popover" data-placement="right"
													data-content="กรุณากรอกรหัสไปรษณีย์ให้ถูกต้อง"
													placeholder="รหัสไปรษณีย์" />
											</div>
										</div>
									</div>
									<div class="form-group">
										<label for="inputContactTelephone"
											class="col-sm-3 control-label">โทรศัพท์</label>
										<div class="col-sm-9 row">
											<div class="col-sm-6">
												<input type="text" class="form-control"
													id="inputContactTelephone" name="contact_telephone"
													placeholder="โทรศัพท์" />
											</div>
										</div>
									</div>
									<br />
									<h4>ข้อมูลคำร้อง</h4>
									<hr />
									<div class="form-group">
										<label for="selectRequestDescription"
											class="col-sm-3 control-label">เพื่อดำเนินการเรื่อง<span
											class="comment"> *</span></label>
										<div class="col-sm-6">
											<select class="form-control" id="selectRequestDescription"
												name="request_description">
												<option>-- เลือก --</option>
											</select>
										</div>
									</div>
									<div class="form-group">
										<label for="textareaRequestDetail"
											class="col-sm-3 control-label">รายละเอียดคำร้อง</label>
										<div class="col-sm-9 row">
											<div class="col-sm-12">
												<textarea class="form-control" rows="4"
													id="textareaRequestDetail" name="request_detail" placeholder="รายละเอียดคำร้อง"></textarea>
											</div>
										</div>
									</div>
									<div class="form-group">
										<label for="inputPassword3" class="col-sm-3 control-label"></label>
										<div class="col-sm-2">
											<input type="radio" id="inputCharge" name="charge" checked="checked"
												value="yes" onchange="toggle()" /><label
												style="padding-left: 10px;"> คิดเงิน</label>
										</div>
										<div class="col-sm-2">
											<input type="radio"id="inputNoCharge" name="charge" value="no"
												onchange="toggle()" /><label style="padding-left: 10px;">
												ไม่คิดเงิน</label>
										</div>
									</div>
									<div id="divReceiveCode">
										<div class="form-group">
											<div class="row">
												<label for="inputPassword3" class="col-sm-3 control-label">รหัสรับเงิน</label>
												<div class="col-sm-9" id="divReceiveRow"></div>

											</div>

										</div>


									</div>
									<input type="hidden" id="inputCountReceiveCode"
										name="count_receive_code" value="" /> <input type="hidden"
										id="inputRequestNum" name="request_num" value="0" /> <br />

									<div class="form-group">
										<div class="col-sm-offset-3 col-sm-9">
											<button type="button" class="btn btn-primary"
												onclick="confirmSaveData()">
												<i class="fa fa-floppy-o"></i> บันทึก
											</button>
											<button type="button" class="btn btn-primary"
												onclick="window.location.reload()">
												<i class="glyphicon glyphicon-refresh"></i> เริ่มใหม่
											</button>
										</div>
									</div>
								</fieldset>
							</div>
							<!-- END FORM 1 -->
						</form>
					</div>
					<!-- End form-detail -->

				</div>
				<!-- End detail-area -->
				<div class="modal fade" id="confirmSaveData" tabindex=""
					role="dialog" aria-labelledby="failModal" aria-hidden="true">
					<div class="modal-dialog" style="width:450px">
						<div class="modal-content">
							<div class="modal-header">
								<button type="button" class="close" data-dismiss="modal" aria-hidden="true">&times;</button>
								<h4 class="modal-title">ยืนยันการบันทึกข้อมูลผู้ยื่นคำร้อง</h4>
							</div>
							<div class="modal-body">
								<p><span class="fa-stack fa-lg mr-10" style=" color:#FC0"> <i class="fa fa-exclamation-triangle fa-stack-2x"></i></span>ยืนยันการบันทึกข้อมูลผู้ยื่นคำร้อง</p>
							</div>
							<div class="modal-footer">
								<button type="button" class="btn btn-primary" data-dismiss="modal" onclick="saveData()"><i class="fa fa-floppy-o"></i> ยืนยัน</button>
								<button type="button" class="btn btn-danger" data-dismiss="modal"><i class="glyphicon glyphicon-floppy-remove"></i> ยกเลิก</button>
							</div>
						</div>
					</div>
				</div>
				<div id="footer-detail">Copyright © สงวนลิขสิทธิ์ พ.ศ.2557 โดย
					การประปานครหลวง</div>
			</div>
			<!-- END RIGHT DETAIL-->

		</div>
		<!-- End Detail-area-->

	</div>
	<!-- End Wrapper -->
</body>
</html>